BGH konkretisiert Patientenverfügung – Hinweise für die Praxis

Oft steht in einer Patientenverfügung, dass lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben sollen. Im Ernstfall greift die Patientenverfügung nur dann, wenn solche Erklärungen auf die konkrete Behandlungssituation passen. So entschied der Bundesgerichtshof (BGH) mit Beschluss vom 08.02.2017 – XII ZB 604/15 (becklink 2006170). In dieser aktuellen Entscheidung zur Patientenverfügung hat der BGH die Voraussetzungen einer bindenden Patientenverfügung präzisiert.

Der Fall

Die Patientin erlitt 2008 einen Schlaganfall und befand sich seit Juni 2008 im Wachkoma. Sie wurde künstlich ernährt und mit Flüssigkeit versorgt. In ihrer Patientenverfügung aus dem Jahr 1998 heißt es wörtlich:

Dagegen wünsche ich, daß lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn medizinisch eindeutig festgestellt ist,

- daß ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozeß befinde, bei dem jede lebenserhaltende Therapie das Sterben oder Leiden ohne Aussicht auf Besserung verlängern würde, oder

- daß keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewußtseins besteht, oder - daß aufgrund von Krankheit oder Unfall ein schwerer Dauerschaden des Gehirns zurückbleibt, oder

- daß es zu einem nicht behandelbaren, dauernden Ausfall lebenswichtiger Funktionen meines Körpers kommt.

An anderer Stelle heißt es: „Aktive Sterbehilfe lehne ich ab.“

Kurz bevor die Patientin ins Wachkoma fiel, hatte sie die Gelegenheit mit ihrer Therapeutin über eine Kanüle in der Luftröhre zu sprechen. Sie soll gesagt haben: „Ich möchte sterben“. Der Sohn der Patientin, der als Betreuer bestellt worden war, regte zusammen mit dem behandelnden Arzt an, die künstliche Ernährung und die Flüssigkeitszufuhr einzustellen. Der Ehemann, der auch Betreuer war, lehnte das ab.

Die Entscheidung

Die Vorinstanz, das Landgericht Landshut, 17.11.2015 – 64 T 1826/15, stimmte dem Abbruch der lebenserhaltenden Maßnahmen nicht zu. Der BGH hob die Entscheidung des Landgerichts auf. Denn nach Auffassung der Bundesrichter habe das Landgericht die Grenzen der zulässigen Auslegung überschritten. Das Landgericht habe nämlich argumentiert, es sei naheliegend, dass die Betroffene den Abbruch der künstlichen Ernährung nach ihrem „Wertesystem“ als aktive Sterbehilfe verstanden haben könnte. Diese habe sie aber ausdrücklich in ihrer Patientenverfügung abgelehnt.

Die Karlsruher Richter beriefen sich auf eine vielbeachtete Entscheidung aus dem letzten Jahr (BGH, Beschluss vom 06.07.2016 – XII ZB 61/16). Dazu der Blog-Beitrag vom Oktober 2016.

Danach sei allein die schriftliche Äußerung „keine lebenserhaltenden Maßnahmen“ zu wünschen, eine nicht hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung. Die Konkretisierung, so der BGH, könne „sich im Einzelfall aber auch bei einer weniger detaillierten Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen durch die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen ergeben.“

Die Bundesrichter schlugen vor:

Zunächst sei zu klären, ob der derzeitige Gesundheitszustand der Wachkomapatientin, auf die in der Patientenverfügung konkret bezeichnete Behandlungssituation zutreffe. Dazu müsste das Landgericht Feststellungen treffen, ob die Betroffene im Wachkoma ohne Bewusstsein sei und ob eine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins bestehe. Sollte das nicht der Fall sein, müsse in einem nächsten Schritt das Betreuungsgericht die Einstellung der künstlichen Ernährung genehmigen (§ 1904 Abs. 2 BGB), da hier zwar der Sohn, nicht aber der Ehemann mit dem behandelnden Arzt über die Einstellung der Ernährung einig war.

Überprüfungsmaßstab für eine betreuungsrechtliche Genehmigung sei der individuelle Patientenwille, der sich aus den Behandlungswünschen einerseits und dem mutmaßlichen Willen andererseits zusammensetze (§ 1901a Abs. 2 BGB). Behandlungswünsche könnten alle Äußerungen sein, die zeitnah geäußert, konkrete Bezüge zur aktuellen Behandlungssituation zeigten und die Zielvorstellungen des Patienten erkennen ließen.

Zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens könne alles Beachtung finden, was auf die ethische oder religiöse oder sonstige persönliche Wertvorstellung des Patienten schließen lasse. Entscheidendes Kriterium sei dabei immer, wie die Betroffene selbst entschieden hätte, wenn sie dazu noch in der Lage wäre.

Hinweise für die Praxis

Immer mehr Patienten beenden ihr Leben im Krankenhaus. Oft nach langen Zeiten der Entscheidungsunfähigkeit. Wird ein Patient beispielsweise nach einem Schlaganfall in die Klinik eingeliefert, müsste er dort zunächst notfallmäßig behandelt und auch künstlich ernährt werden. Denn die Prognose ist in diesen Fällen oft unklar. Erst wenn die Ärzte ausschließen können, dass der Patient seine Urteils- und Einsichtsfähigkeit wiedererlangt, ist auf eine vorhandene Patientenverfügung zurückzugreifen.

Die Vorgehensweise ist hier folgendermaßen:

1. Zunächst ist zu prüfen, ob die Fortsetzung der künstlichen Ernährung indiziert ist. Diese Prüfung ist bei Patienten im Wachkoma schwer. Wie der Deutschlandfunk im Juni 2017 berichtete wird bei vielen Wachkomapatienten ein „minimales Bewußtsein“ übersehen. Eine Indikation besteht nach den Grundsätzen der Bundesärztekammer dann nicht mehr, wenn der Sterbeprozess eingesetzt hat oder der Tod bevorsteht. Wird eine Indikation jedoch bejaht, so müssten die Mediziner fragen, ob sich aus einer Patientenverfügung oder früheren Äußerungen des Patienten ergibt, dass dieser mit der künstlichen Ernährung einverstanden wäre.

2. Liegt eine schriftliche Patientenverfügung vor, in der die Fortsetzung der künstlichen Ernährung ausgeschlossen ist, müssen die Ärzte zusammen mit dem Betreuer oder Bevollmächtigten prüfen, ob die Patientenverfügung auf die aktuelle Behandlungssituation zutrifft. Tut sie das und besteht Einvernehmen zwischen Arzt und Betreuer, darf nur noch palliativ behandelt werden.

3. Schwierigkeiten ergeben sich dann, wenn sich ein Einvernehmen nicht herstellen lässt oder die Aussagen in der Patientenverfügung widersprüchlich sind. Hier gibt der BGH in seinem Beschluss das beigefügte Prüfschema(©michaela.hermes) für die §§ 1901a BGB ff mit auf den Weg.

(vgl. Schema rechts)

Ausblick

Viele Gespräche und längere Phasen des Nachdenkens sind zum Abfassen einer Patientenverfügung nötig. Trotzdem lässt sich der vorausdenkende Patientenwille nur schwer passgenau formulieren. Der BGH hat die strengen Voraussetzungen für eine bindende Patientenverfügung ein wenig gelockert. Im Einzelfall kann durch Auslegung und Bezugnahme auf spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen die Konkretisierung erfüllt werden.

Hinweise zur bestehenden Moderationspraxis
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