„Upcoding“ statt „Rightcoding“

von Michaela Hermes, LL.M., veröffentlicht am 15.11.2016
Rechtsgebiete: Weitere ThemenMedizinrecht2|3201 Aufrufe

Da bekam die AOK dann doch kalte Füße. Auf ein Urteil in Sachen „Upcoding“ wollte sie  nicht warten. Einen Tag vor der mündlichen Verhandlung nahm die AOK Rheinland/Hamburg ihre Klage (AZ: L 5 KR 219/15 KL) gegen den Bescheid des Bundesversicherungsamtes zurück. Das teilte das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen in seiner aktuellen Pressemitteilung mit.http://www.lsg.nrw.de/behoerde/presse/Aktuelle_Pressemitteilungen_des_LSG/Ruecknahme_zu_Rueckforderungen_von_Zuweisungen_aus_dem_Gesundheitsfonds/index.php

Der Bescheid des Bundesversicherungsamtes wird damit bestandskräftig. Allein für das Jahr 2011 forderte das Bundesversicherungsamt von der AOK einen Betrag von 7 Millionen Euro zurück. 1,4 Millionen Euro sind darin als Strafzuschlag inkludiert.

Dazu das LSG Nordrhein Westfalen in der Pressemitteilung vom 08.11.2016 „Es stützt diese Forderung darauf, dass die AOK im Zusammenwirken mit den beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigungen und ausdrücklicher Billigung durch die Aufsichtsbehörde auf die Vertragsärzte in Nordrhein und Hamburg hingewirkt hat, die Diagnosen bei der Behandlung von AOK-Versicherten nachträglich derart zu ergänzen, dass "die Versicherten kränker werden". Durch die Nachmeldung dieser korrigierten Daten hat die AOK erhöhte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Dies bewirkte gleichzeitig, dass die anderen Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds geringere Zuweisungen erhielten, da das Finanzvolumen des Gesundheitsfonds begrenzt ist.“http://www.lsg.nrw.de/behoerde/presse/Aktuelle_Pressemitteilungen_des_LSG/Rueckforderungen_von_Zuweisungen_aus-_dem_Gesundheitsfonds/index.php

Die Vorwürfe sind brisant. Die FAZ vom 11.11.2016 bringt es auf den Nenner: „Erstens: Kassen „wirken“ auf ein „Upcoding“ durch die Ärzte hin, sie bezahlen also dafür. Zweitens: Ärzteorganisationen machen mit. Drittens: Landesaufsichten tolerieren solches rechtswidrige Verhalten.“http://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/wirtschaftspolitik/aok-zahlt-hohe-strafe-fuer-manipulationen-14522227.html

Noch 2009 haben die 15 Vorstände der AOKs sowie des AOK-Bundesverbandes bei der ambulanten ärztlichen Behandlung zwischen einem „Rightcoding“ und einem „Upcoding“ unterschieden und eine „AOK Deklaration zur Verbesserung der Diagnose-Dokumentation“ veröffentlicht.  Während bei einem „Rightcoding“ der tatsächliche Krankheitszustand eines Patienten korrekt und vollständig  abgebildet würde, wäre ein „Upcoding“ eine „unzulässige Manipulation, durch die gezielt falsche Diagnosen oder nicht vorhandene Krankheiten dokumentiert würden.“http://aok-bv.de/imperia/md/aokbv/politik/Finanzierung/deklaration_diagnosedokumentation.pdf

Vielleicht wäre hier ein wenig mehr Transparenz und Einbindung der Versicherten sinnvoll. Einen Auskunftsanspruch der Versicherten gegenüber den Krankenkassen nach § 305 SGB V gibt es bereits.

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2 Kommentare

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40 Fragen und Antworten zur „Möglichen `Krankfärberei der Versicherten` durch gesetzliche Krankenkassen“ finden sich in der Antwort der Bundesregierung auf die parlamentarische Anfrage einiger Abgeordneter sowie der Fraktion DIE LINKE. Die Vorabfassung der BT-Drs. 18/10318 vom 11.11.2016 ist unter http://dipbt.bundestag.de/doc/btd/18/103/1810318.pdf  

zu finden.

Jetzt kommt Bewegung in die Sache: Eine neue Kodierrichtlinie soll es nun geben, so die „Ärzte Zeitung“ vom 15.12.2016.

Das habe der SPD-Fraktionsvize Prof. Dr. Karl Lauterbach in Berlin angekündigt.  Damit will die große Koalition gegen das „Upcoding“ im ambulanten Bereich vorgehen.

 

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