Vorabgenehmigung für Krankentransporte

von Michaela Hermes, LL.M., veröffentlicht am 24.11.2016
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Eine "diskriminierende Abrechnungspraxis“ haben die Kläger, der Landesverband Private Rettungsdienste e.V. und 17 Krankentransportunternehmen, der  beklagten Krankenkasse vorgeworfen. Jetzt muss das Bundessozialgericht (BSG) darüber entscheiden, Az.: B 3 KR 19/15 R. Am 29.11.2016 soll in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung verhandelt werden. Zu entscheiden hat das BSG die Frage, ob eine Klage von Krankentransportunternehmen auf Unterlassung von Äußerungen einer Krankenkasse zu den Voraussetzungen eines Leistungsanspruchs der Versicherten (hier: § 60 Abs. 2 S 1 Nr. 3 SGB V) zulässig ist.

Krankentransporte

Zum Leistungsangebot der gesetzlichen Krankenversicherungen zählen auch die Kosten bestimmter Fahrten zur Behandlung. So einfach drauflosfahren geht aber nicht. Die Kosten werden nur dann übernommen, wenn die Fahrt in Zusammenhang mit einer medizinischen Versorgung steht und aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig ist. Dazu die Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses (Stand: 18.02.2016):https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1173/KT-RL_2016-02-18_iK-2016-05-05.pdf.

So kommt die Krankenkasse beispielsweise für Fahrten in eine Klinik zur vor- oder nachstationären Behandlung oder zur medizinischen Reha auf. Die Krankenkassen übernehmen u.a. die Fahrtkosten für Dialyse-Patienten oder Krebs-Patienten, die zur Strahlen- oder Chemotherapie fahren müssen.

Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Der Transport kann beispielsweise mit Krankentransportwagen (KTW) durchgeführt werden, die über eine Genehmigung nach dem Rettungsdienstgesetz (hier: § 3 RDG Berlin) verfügen. Solche Krankentransportunternehmen betreiben die Kläger. Dabei besteht das Fahrpersonal aus Rettungssanitätern, -helfern und -assistenten.

Daneben gibt es Transportunternehmen, die nach den Bestimmungen des Personenbeförderungsgesetzes und ohne Genehmigung nach § 3 RDG kranke, nicht gehfähige Versicherte befördern. Diese sogenannten Tragestuhlwagen (TSW) sind Mietwagen oder Taxis, die Krankenfahrten in sitzender Position durchführen. Die Versicherten können also direkt von der Wohnung in die Arztpraxis und zurück getragen werden. Eine medizinische Qualifikation muss das Fahrpersonal nicht aufweisen. Für den Fahrdienst reicht eine Unterweisung in lebensrettenden Sofortmaßnahmen.

Der Fall vor dem LSG Berlin-Brandenburg

Die Beklagte ist die AOK Nordost-Die Gesundheitskasse. Sie ist die mitgliedstärkste Krankenkasse in Berlin. Die AOK schloss mit Unternehmen, die Krankentransportleistungen im Tragestuhlwagen anbieten, Vergütungsverträge zu günstigen Konditionen. Ärzten empfahl sie die Verordnung der Tragestuhlwagen. Sie wies die Kläger sowie andere Krankentransportunternehmen, Ärzte und Versicherte darauf hin, dass auch Transporte im Krankentransportwagen der Vorabgenehmigungspflicht unterlägen. Auch Fahrten i. S. von § 60 Abs. 2 S 1 Nr. 3 SGB V müssten vor dem Einsatz genehmigt werden, meinte die AOK.

Die Kläger forderten die Beklagte auf, solche Äußerungen zu unterlassen. Denn diese Abrechnungspraxis sei diskriminierend. Eine derart gezielte Umsteuerung auf den Einsatz von kostengünstigeren Fahrten im Tragestuhlwagen hätte erhebliche Einkommenseinbußen zur Folge, behaupteten die Kläger.

Eine entsprechende Unterlassungserklärung lehnte die AOK ab. Das Sozialgericht Berlin, Urteil vom 02.09.2011 – S 81 KR 372/11, BeckRS 2011, 76954 hatte es in erster Instanz der beklagten Krankenkasse sinngemäß u.a. untersagt, gegenüber Versicherten, Ärzten und anderen an der Versorgung Beteiligter zu äußern, Fahrten zur ambulanten Behandlung bedürften der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkassen, ohne zugleich klarzustellen, dass dies nicht für Krankentransporte gemäß § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V gilt.

Die Richter des LSG Berlin-Brandenburg haben das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 26.02.2014 – L 9 KR 313/11, BeckRS 2014, 69588). Die Klage sei unzulässig. Rechtlich geschützte Interessen seien nicht verletzt worden. Wettbewerbsrecht sei bei den von Krankenkassen mit Leistungserbringern abzuschließenden Verträgen nicht einschlägig. Auch aus den Grundrechten könnten die Kläger keine entsprechenden Rechte herleiten. Im Übrigen sei die von der Beklagten geäußerte Rechtsansicht vertretbar, selbst wenn diese der Rechtsauffassung des BSG im Urteil vom 12.09.2012 - B 3 KR 17/11 R entgegenstehe.

Die Revision beim BSG

In der Terminvorschau des Bundessozialgerichtshttp://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2016&nr=14428 heißt es dazu:  

Mit ihrer Revision begehren die Kläger weiterhin, dass die Beklagte es unterlässt, eine Vorabgenehmigungspflicht für ambulante Krankentransporte zu behaupten. Die Beklagte ziehe mit ihrer Behauptung in wettbewerbsverzerrender Weise Krankentransporte mittels KTW in den "Nachbarmarkt der unqualifizierten Mietwagenbeförderung" ab. Daran habe sich nach Auffassung der Kläger auch nichts dadurch geändert, dass dem § 60 Abs. 1 SGB V mit Gesetz vom 16.7.2015 http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&start=//*%255B@attr_id='bgbl115s1211.pdf'%255D#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl115s1211.pdf%27%5D__1479990373568 ein neuer - unter Verstoß gegen Parlamentsrecht zustande gekommener - Satz 4 angefügt worden sei.  

§ 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V lautet: "Die Übernahme von Fahrkosten nach Satz 3 und nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für Fahrten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse."

Der Einsatz von Tragewagen als Alternative zum Krankentransport durch Krankentransportwagen verstoße gegen das Personenbeförderungsrecht und verletze das Recht Versicherter auf qualifizierte Beförderung. Auch bei der Pflicht zu einer Vorabgenehmigung dürfe die Beklagte Entgeltverträge (nach § 133 SGB V) nicht mit Unternehmen abschließen, die Kranke nur aufgrund einer Genehmigung zur Durchführung gewerblicher Personenbeförderung beförderten.

Man darf gespannt sein, was das BSG sagt. War hier der Gesetzgeber dann doch mal schneller als die Gerichte?

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